«Les malades de la tuberculose sont de plus en plus difficiles à soigner»

Depuis la dissolution de l’Union soviétique, la tuberculose, particulièrement les formes de la maladie les plus résistantes aux médicaments, fait un retour en force. Les explications du Dr Andrei Slavuckij.

L’ex-Union soviétique est l’une des régions les plus touchées par la tuberculose. De plus, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), ces pays sont confrontés à des taux très importants de tuberculose multi-résistante, avec des records de 28% des nouveaux cas dans certaines parties de l’ex-Union soviétique. MSF a soigné des malades dans les prisons de Sibérie de 1995 à 2003. Au Kirghizistan, l’organisation médicale internationale traite des prisonniers atteints de tuberculose depuis 2006.

Le Dr Andrei Slavuckij suit l’évolution de la maladie en ex-Union soviétique depuis une dizaine d’années. Formé en Lituanie, il a rejoint MSF en 1991, travaillant plusieurs années pour des missions d’urgence. A partir de 2000, il a été coordinateur médical en Russie, supervisant notamment le projet contre la tuberculose dans les prisons en Sibérie. Responsable des programmes MSF pour le Kirghizstan entre autres, il vient de rejoindre le département médical de MSF à Genève en tant que directeur adjoint. Interview.

Pourquoi les pays de l’ex-Union soviétique sont-ils autant touchés par la tuberculose?

Andrei Slavuckij: Avec la dissolution de l’URSS en 1991, le système de soins s’est effondré et la population s’est dramatiquement appauvrie. Or la tuberculose se nourrit de la pauvreté. C’est une maladie qui touche les couches les plus vulnérables de la société: les chômeurs, les sans-abris, les toxicomanes et, bien sûr, les prisonniers. Cependant, une fois un certain niveau épidémique atteint, la transmission de la tuberculose s’intensifie et n’importe quelle personne indépendamment de son niveau social peut contracter la maladie.

A l’époque soviétique, les services de lutte contre la tuberculose étaient abondamment financés par l’Etat. Cette maladie, reflet d’un malaise social, était en effet insupportable pour un pays socialiste qui se voulait développé. Les patients étaient hospitalisés pour toute la durée de leur traitement, ils bénéficiaient de séjours en sanatoriums, ils étaient indemnisés et avaient l’assurance de retrouver leur emploi. Les malades chroniques avaient même droit à un appartement. Après 1991 et le tarissement des financements, les responsables de la santé n’ont pas réussi à réorganiser l’ensemble du système. Au lieu de fixer des priorités, comme assurer l’approvisionnement en médicaments de qualité, ils ont continué de préserver des infrastructures extrêmement coûteuses.

Pourquoi MSF soigne-t-elle les prisonniers plutôt que la population en général?

En ex-Union soviétique, les détenus sont l’un des groupes de population les plus vulnérables et la tuberculose est l’une des maladies les plus présentes dans les prisons. La promiscuité, l’hygiène défaillant, la mauvaise alimentation, la surpopulation et le stress favorisent la propagation de la maladie.

Après la dissolution de l’URSS, la population carcérale a beaucoup augmenté. Car la baisse du niveau de vie général a provoqué une croissance de la criminalité et un simple vol était passible de plusieurs années d’emprisonnement.

Surpeuplées, les prisons sont devenues des machines à fabriquer de la tuberculose. Dans le système pénitentiaire comme dans le monde civil, les médicaments manquaient car la production industrielle a été ralentie voire stoppée avec l’effondrement de l’Union soviétique. Traités de façon inadéquate, les malades ont développé des résistances incroyables et, en l’absence de suivi après leur libération, ils ont contribué à la propagation de la maladie, y compris de ses formes les plus résistantes.

Quels sont les résultats du programme MSF dans les prisons kirghizes?

En 2010, en collaboration avec le système de santé pénitentiaire kirghize, MSF a contribué à la détection de plus de 300 patients tuberculeux. Ils étaient plus de 700 en 2006 quand nous avons commencé nos activités. La diminution des patients reflète probablement la réduction de la population carcérale: une conséquence des réformes pénales et pénitentiaires entreprises par les autorités kirghizes.

Malheureusement, les cas auxquels nous sommes confrontés sont de plus en plus compliqués et difficiles à soigner. Deux tiers des nouveaux patients détectés sont résistants à au moins un des médicaments de première ligne. Et un tiers des nouveaux cas sont atteints de la tuberculose multi-résistante. La tuberculose sensible aux médicaments de première ligne  nécessite six à huit mois de traitement et on en guérit dans 98% des cas. Pour soigner les formes multi-résistantes de la maladie, il faut deux ans de traitement et les chances de guérison peuvent tomber à moins de 70%.

Non seulement des résistances se développent suite à un traitement inadéquat, comme quand les antibiotiques deviennent inefficaces après une prise irrégulière. Mais de plus en plus de prisonniers contractent directement la tuberculose multi-résistante sans jamais avoir été atteints par la maladie auparavant. Pour l’ensemble du Kirghizistan, les données précises manquent mais on estime qu’au moins 20% des nouveaux cas de tuberculose sont de type multi-résistant. Cette «épidémie dans l’épidémie» est très inquiétante et le problème est tout aussi préoccupant dans les autres pays d’ex-Union soviétique.

Quelles sont les difficultés auxquelles fait face MSF au Kirghizstan?

Le plus grand défi, c’est la lutte contre la tuberculose multi-résistante. De plus, 14% des malades atteints par la tuberculose sont également infectés par le VIH/sida et, la plupart du temps, souffrent d’une hépatite. Ce qui complique encore les soins. En prison, il y a aussi beaucoup de toxicomanie et de violence. MSF cherche encore la meilleure façon de prendre en charge ces patients avec de multiples pathologies.

De manière générale, le traitement contre la tuberculose dure tellement longtemps – jusqu’à deux ans – qu’il est difficile de le mener jusqu’au bout. D’autant que les soins sont très lourds et provoquent de nombreux effets secondaires. Dans les prisons, les risques d’interruption du traitement augmentent quand les détenus sont transférés dans un autre établissement pour assister, par exemple, à une audience ou quand ils sont libérés. Une fois revenus à la vie civile, les malades de la tuberculose ont besoin d’un soutien social. Sinon, ils n’arriveraient jamais à poursuivre leur traitement. Nous faisons beaucoup d’efforts pour retrouver et suivre les malades qui ont été libérés. Nous prévoyons de collaborer avec une organisation non-gouvernementale kirghize à qui nous allons progressivement transférer ces activités de suivi à l’avenir.

Quel est l’avenir du programme contre la tuberculose au Kirghizistan?

Nous allons commencer un programme de soins contre la tuberculose destiné à la population civile dans le sud du pays, normalement dès l’été. En revanche, MSF va progressivement transférer ses activités médicales dans l’une des prisons dans le nord du pays au Comité international de la Croix-Rouge (CICR), qui est déjà actif dans un autre établissement pénitentiaire destiné au traitement de patients multi-résistants. L’idée est de nous concentrer sur les prisons périphériques, où il reste beaucoup à faire pour organiser un système de détection le plus rapide possible des cas de tuberculose. Enfin, nous continuerons les activités pour suivre les patients revenus à la vie civile après leur libération.

MSF et la tuberculose

En 2010, MSF a traité près de 30000 patients atteints par la tuberculose dans 29 pays et 1000 patients affectés par la tuberculose multi-résistante. MSF intervient contre la tuberculose multi-résistante dans les prisons, dans plusieurs villes indiennes ou en relation avec le VIH/sida comme au Swaziland et en Afrique du Sud. MSF a développé des stratégies adaptées aux différents contextes, offrant des soins ambulatoires afin de diminuer le poids pesant sur les patients et de renforcer l’adhérence aux traitements.

Etant donné les spécificités de l’épidémie de tuberculose, MSF va renforcer ses approches régionales. Du 14 au 16 avril, MSF organise un symposium à Tachkent en Ouzbékistan. Le but est de renforcer l’attention autour du défi croissant représenté par la tuberculose et la tuberculose multi-résistante dans les pays de l’ex-Union soviétique mais aussi d’améliorer la collaboration entre les différents partenaires de la région.