Weltweite Reaktion auf Grippe-Pandemie A (H1N1): Frühzeitige Behandlung und Impfung besonders gefährdeter Menschen hat Vorrang

Interview mit Dr. Christophe Fournier, Präsident von MSF International und MSF-Vorstandsmitglied

Im Interview erklärt Dr. Fournier, warum sich die globale Bekämpfung der H1N1-Pandemie nicht nur auf Impfung konzentrieren sollte, sondern vorrangig besonders schwer Erkrankte identifiziert und behandelt werden müssen. Damit könne die weltweite Zahl an Todesfällen reduziert werden. Zugleich sollte über die Vergabe von Impfstoff vor allem nach medizinischem Bedarf und nicht nach Kaufkraft wohlhabender Länder entschieden werden.

Sind aktuell viele Menschen von der Grippe A (H1N1) in den Entwicklungsländern betroffen, in denen MSF arbeitet?

In Afrika haben rund ein Dutzend Länder Fälle von H1N1 gemeldet, darunter Äthiopien, Elfenbeinküste, Südafrika und Sudan. Dass uns aus dem restlichen Afrika bislang keine Fälle vorliegen, bedeutet nicht zwangsläufig, dass das H1N1-Virus dort nicht auch schon auftritt. Viele dieser Länder verfügen nicht über die nötigen Labortests, um das Virus nachzuweisen. In Asien, dem Mittleren Osten und Südamerika, gibt es fast überall Fälle von Grippe A, so zum Beispiel in Afghanistan, Myanmar und Sri Lanka.
Aus MSF-Programmen selbst liegen unseren Teams bislang keine Grippefälle vor. Wir beobachten auch keine Zunahme von Atemwegsinfektionen, die auf noch unerkannte Fälle hindeuten könnten. Die Gesamtzahl der in afrikanischen Ländern aufgetretenen Erkrankungen ist momentan auch immer noch niedrig. Es ist schwierig zu sagen, wann sich das Virus weiter verbreitet – aber wir müssen vorbereitet und für alles gewappnet sein.

Erwarten Sie massive Auswirkungen der Grippe in den armen Ländern?

Zunächst müssen wir uns im Klaren darüber sein, dass es bei dieser Pandemie noch viele Ungewissheiten gibt. Wir sollten wachsam bleiben und uns möglichst frühzeitig auf alle möglichen Szenarien einstellen.
H1N1 ist ein neues Virus, gegen das die Menschen und insbesondere junge Menschen offensichtlich nicht immun sind. Daher wird die Zahl der Personen, die sich infizieren, wahrscheinlich sehr hoch sein. Einige Epidemiologen gehen davon aus, dass sich bis zu 30 Prozent der Weltbevölkerung anstecken könnten, wobei die Todesrate bis auf 0,5 Prozent ansteigen könnte.
Obwohl diese Grippe zurzeit noch relativ glimpflich verläuft, ist es schwierig abzuschätzen, wie tödlich sie verlaufen kann, da einige Fälle höchstwahrscheinlich noch unterschätzt werden. Doch selbst bei der konservativen Annahme einer Todesrate von nicht mehr als 0,1 Prozent der Erkrankten wird sie vermutlich zu einer deutlich höheren Zahl von Todesfällen führen, wenn schwere Erkrankungen nicht frühzeitig erkannt und behandelt werden. Besondere Risikogruppen wie kleine Kinder, schwangere Frauen und Menschen mit chronischen Krankheiten und schwachem Immunsystem werden am stärksten betroffen sein.

Was sollte in armen Ländern im Vordergrund stehen: Impfung oder Behandlung?

Aus medizinischer Sicht sind Massnahmen auf globaler Ebene die einzig richtige Reaktion auf eine Pandemie. Bei Impfung und Behandlung sollten die Menschen, die am stärksten gefährdet sind, an dieser Krankheit zu sterben, Vorrang haben – egal, wo sie leben.
Nach unserer Erfahrung empfiehlt sich eine zweigleisige Strategie: Zum einen die Verstärkung der Hygiene und Massnahmen zur Eindämmung der Infektion, um das Virus daran zu hindern, sich weiter zu verbreiten. Zweitens eine Behandlung der erkrankten Patienten, um die Zahl der Todesfälle zu begrenzen. Jedoch ist im Falle dieses Virus, das extrem schnell und leicht übertragen wird, die Isolierung von infizierten Patienten keine Option mehr. Die am stärksten betroffenen Länder – wie beispielsweise die USA und Grossbritannien – haben diese Strategie schnell verworfen.
Auch mit Impfen kann man der Ausbreitung des Virus Einhalt gebieten. Jedoch müssen wir die Wirkung einer Impfkampagne auf der epidemiologischen Kurve in Frage stellen, sobald die Epidemie schon fortgeschritten ist. Das Virus breitet sich weiterhin schnell aus und fordert möglicherweise schon Todesopfer, während wir noch dabei sind, die am meisten gefährdeten Menschen zu finden und Massenimpfungen zu organisieren.
Im Fall von H1N1 steht noch kein Impfstoff zur Verfügung. Dieser ist derzeit in der Phase der klinischen Entwicklung und wird nicht vor September für die Massenproduktion bereit sein. Es ist daher recht wahrscheinlich, dass es keinen Impfstoff geben wird, um die erste Welle der Epidemie umfassend zu bekämpfen.
Wenn wir die Mortalität, die durch die H1N1-Pandemie verursacht wird, reduzieren wollen, können wir uns nicht auf den Impfstoff verlassen. Wir müssen uns darauf konzentrieren, die schlimmsten Fälle zu erkennen und zu behandeln.
Und wenn wir die Fälle mit dem höchsten Todesrisiko – insbesondere die mit akuten bakteriellen Sekundärinfektionen der Atemwege – behandeln wollen, müssen Standard-Antibiotika und, falls möglich, auch Sauerstoff überall in grossen Mengen zur Verfügung stehen. Aufgrund der raschen Ausbreitung der Pandemie und der vielen Unsicherheitsfaktoren sollten Ärzte auf einen massiven Patientenansturm vorbereitet sein.
Der Mangel an medizinischem Personal sowie fehlende Vorräte an Medikamenten in vielen Ländern, in denen wir arbeiten, geben Anlass zu grosser Sorge. Die Bereitschaft, ernsthaft erkrankte Menschen zu versorgen, sollte oberste Priorität haben.

Sie sagen also, dass wir uns nicht auf Impfstoffe verlassen können, um die Epidemie in den nächsten Monaten zu bekämpfen?

Die Antwort ist relativ einfach: Es wird nicht genug Impfstoff geben, um den Bedarf der armen Ländern in den kommenden Monaten zu decken. Daher müssen wir uns jetzt auf die Erkennung und die Behandlung der am schwersten erkrankten Menschen kümmern und dürfen nicht nur auf den Impfstoff warten.
Selbst wenn alle Unternehmen, die diesen Impfstoff momentan herstellen können, ihre komplette Produktionskapazität hierauf verwenden würden, wären sie immer noch nicht in der Lage, genug Impfstoff für die Menschen in wirtschaftlich schwachen Gebieten herzustellen. Und wohlhabende Länder in Europa, Nordamerika, oder anderswo haben bereits sichergestellt, dass sie Zugang zu mindestens 90 % der Impfstoffproduktion für dieses Jahr haben, indem sie Vorkaufverträge mit den grossen Herstellern abgeschlossen haben.
Wir sehen also, dass Kaufkraft – und nicht medizinische Notwendigkeit – den reichen Ländern ermöglicht, den Zugang zum Impfstoff an sich zu reissen, noch bevor dieser überhaupt produziert wird.
Der Impfstoff wird ganz klar nicht die Lösung dafür sein, die Todesfälle bei dieser Pandemie kurzfristig zu reduzieren. Stattdessen müssen wir die Anstrengungen bei der Erkennung und Behandlung weltweit erhöhen.

Was wird dafür getan, um zukünftig einen breiteren Zugang zum Impfstoff zu sichern?

Vor zwei Jahren rief die WHO weltweit zur Solidarität im Kampf gegen die Grippe auf. Dieses Vorhaben scheiterte grösstenteils, da kein Konsens zu einem weltweiten Grippe-Bereitschaftsplan gefunden werden konnte. Stattdessen haben die Industrieländer einen einseitigen anstelle eines globalen Ansatzes übernommen. Angesichts einer weltweiten Pandemie ist das inakzeptabel.
Jetzt bemüht sich die WHO, zumindest einen minimalen Teil der Impfstoffproduktion für arme Länder zu sichern. Der WHO-Generaldirektorin Margaret Chan ist es bis jetzt gelungen, 10 Prozent der Produktion des Impfstoffes von GlaxoSmithKline und Sanofi-Aventis für Entwicklungsländer zu reservieren, wobei die ersten 50 und 100 Millionen Dosen eine Spende an die WHO sein sollte – Novartis hat dies abgelehnt. Selbst die Spenden decken den Bedarf allerdings bei Weitem nicht ab. Unklar ist auch, wie die Spenden verteilt werden und ob die Preise für die darüber hinaus benötigten Mengen für diejenigen, die sie brauchen, erschwinglich sein werden.
Die ersten 150 Millionen Dosen des Impfstoffes, die gespendet wurden, werden erst in sechs Monaten zur Verfügung stehen. Daher ist es wiederum fraglich, ob dieser Impfstoff vor Ende des Jahres noch eine signifikante Wirkung auf die Epidemie hat. Aufgrund dieser Verzögerung kann die Impfung keine unmittelbare Strategie sein.
Angesichts des Engpasses an Impfstoff empfiehlt die WHO armen Ländern, zunächst das medizinische Personal zu impfen, während wohlhabendere Länder sich auch der Impfung grösserer Risikogruppen in der Bevölkerung widmen. Dieser Ansatz ist nicht nur ungerecht, er ist mit Blick auf die globale Knappheit des Impfstoffes auch aus medizinischer Sicht fragwürdig. Mit dem zur Verfügung stehenden Impfstoff sollten weltweit die am meisten gefährdeten Menschen geimpft werden anstatt zu sehen, welche „Restmenge“ übrig bleibt, wenn die wohlhabenderen Länder sich das genommen haben, was sie wollen.
Sowohl die WHO als auch Regierungschefs der führenden Industrienationen sind dafür verantwortlich, eine zweistufige Reaktion auf die Pandemie zu vermeiden. Sowohl Pharmaunternehmen WHO als auch wohlhabende Staaten müssen den Zugang zum Impfstoff denen ermöglichen, die am stärksten gefährdet oder betroffen sind, nicht denen, die es sich leisten können
Darüber hinaus sollte die Impfstoffproduktion gestärkt werden, Hersteller in Ländern wie Indien könnten gut technische Hilfe gebrauchen. Die WHO muss in Entwicklungsländern verstärkt die Unternehmen unterstützen, die den Impfstoff produzieren können. Dazu zählt auch die Empfehlung von Möglichkeiten zur Verbesserung des technischen Know-Hows und, zur Aufhebung von Hürden durch Eigentumsrechte. Die Industrieländer müssen diesen Prozess unterstützen statt solche Aufhebungsversuche auch noch zu blockieren wie in der Vergangenheit.
Ich betone noch einmal, dass wir uns bei der momentanen Impfstoffkapazität darauf konzentrieren sollten, die Menschen, die schwerwiegend an dem Virus erkrankt sind, zu finden und zu behandeln. Die Impfung wird kurzfristig keine Lösung sein, und das mögliche Ausmass dieser Pandemie verlangt von uns, schon heute auf kurz- wie auch langfristige Sicht zu reagieren.

Wie sehen die Prioritäten von MSF angesichts dieser Ungewissheiten und Einschränkungen aus?

So wie wir die Lage bei unseren Einsätzen vor Ort einschätzen, liegt unser Ziel darin, den vorhandenen medizinischen Teams so viel Unterstützung wie möglich zu bieten, besonders dort, wo das Gesundheitssystem schwach und instabil ist. Wir wollen ihnen dabei helfen, einen möglichen Ansturm von Patienten zu bewältigen und Systeme zur Behandlung einzurichten, die wir bereits geplant haben. Gleichzeitig wollen wir sicherstellen, dass auch die Patienten, die an anderen Krankheiten leiden, nicht vergessen werden.
Wir geben der Notfall-Bereitschaft den Vorrang, um die schweren Fälle frühzeitig erkennen und behandeln zu können. Wir rechnen damit, uns auf gefährdete Bevölkerungsgruppen zu konzentrieren, die ernsthaft betroffen sein könnten: insbesondere Kleinkinder, schwangere Frauen, Patienten mit chronischen Erkrankungen und immungeschwächte Patienten.
Unsere Priorität ist es, unseren Patienten eine hochwertige Versorgung zu bieten, indem wir die Symptome behandeln und Antibiotika verschreiben. Antivirale Präparate wie Oseltamivir, das als Tamiflu vermarktet, aber auch als Generika produziert wird und von der WHO die Vorabzulassung erhalten hat, wirken nur eingeschränkt, wenn sie nicht innerhalb von 48 Stunden verabreicht werden, nachdem die Krankheit ausgebrochen ist. Wir werden sie daher nur begrenzt einsetzen, insbesondere da die Patienten, die wir in unseren Programmen sehen, häufig sehr lange warten, bevor sie sich behandeln lassen.
Und schliesslich sollten wir die Schutzbedürftigsten im Auge behalten, wenn wir mit einer solch grossflächigen Pandemie konfrontiert werden. Aufgrund der Ausbreitungsrate - selbst in sehr wohlhabenden und gut vorbereiteten Ländern - können wir kaum mit Gewissheit vorhersagen, welche der Massnahmen, die wir heute ergreifen, morgen tatsächlich wirken werden.