Les avortement non médicalisés: une urgence oubliée

À travers le monde, des progrès significatifs ont été faits dans quatre des cinq principales causes de mortalité maternelle. Mais l'avortement non médicalisé - la seule cause presque totalement évitable - reste largement ignorée.

• 7 000 000 de femmes et de jeunes filles souffrent de blessures ou d’invalidités chaque année dus à un avortement non médicalisé
• 22 000 femmes et jeunes filles décèdent chaque année des suites d'un avortement non médicalisé
• 97 % des avortements non médicalisés se produisent dans des pays en développement

Les avortements non médicalisés sont encore aujourd’hui responsables d’au moins un décès maternel sur douze dans le monde. De plus, comparé à la réduction des autres causes directes de décès maternels depuis 1990 − les hémorragies sévères, les infections graves, l’hypertension artérielle et le travail prolongé/dystocique - on constate de faibles avancées dans la réduction de l’impact négatif des avortements non-médicalisés.
 
L'Organisation mondiale de la Santé définit l'avortement non médicalisé comme une procédure visant à interrompre une grossesse non désirée, soit par des personnes dépourvues des compétences nécessaires, soit dans un environnement dépourvu de normes médicales minimales, ou les deux. 

L'avortement, qu'il soit ou non médicalisé, est une réalité largement répandue dans le monde : entre 2010 et 2014, environ une grossesse sur quatre s’est terminée par un avortement provoqué.

Selon le rapport du Guttmacher Institute publié en 2018, environ 45 % des avortements sont non médicalisés, et plus de 22 000 femmes et jeunes filles décèdent chaque année des suites d'un avortement non médicalisé.

Lorsqu’une femme ou une jeune fille est déterminée à mettre un terme à sa grossesse, elle le fera, quels que soient les risques et la légalité de la procédure. Lorsque les services d'avortement médicalisé ne sont pas disponibles, elle va risquer sa vie avec un avortement non médicalisé, souvent parce que la perspective d’une poursuite de la grossesse est insupportable.

Environ 97 % des avortements non médicalisés et décès qui en découlent se produisent en Afrique, en Amérique latine et en Asie du Sud et de l'Ouest, régions où Médecins Sans Frontières (MSF) offre une assistance médicale aux personnes qui en ont besoin.

Dans le même temps, l'ampleur des complications post-avortement est énorme : on estime à sept millions le nombre de femmes et de filles hospitalisées chaque année. Certaines seront handicapées de façon permanente et d'autres ne pourront plus jamais porter un enfant.

Toutefois, il est difficile d’évaluer pleinement l’ampleur du problème, car de nombreuses femmes et jeunes filles n'osent pas ou ne peuvent pas accéder aux soins suite à un avortement non-médicalisé.

L'avortement non médicalisé : une urgence médicale

En 2017, le personnel de MSF a soigné plus de 22 000 patientes présentant des complications post-avortement. Dans certains hôpitaux où travaillent les équipes de MSF, jusqu'à 30 % des complications obstétricales sont liées à un avortement non médicalisé.

La femme ou la jeune fille peut avoir consulté un soignant non qualifié, ou tenté d'avorter elle-même. L’histoire de l’avortement est marquée par des méthodes dangereuses telles que : l'insertion de bâtonnets pointus dans le vagin et à travers le col jusque dans l'utérus, l'ingestion de substances toxiques telles que de l'eau de Javel, l'insertion de préparations à base de plantes dans le vagin, et l'infliction d'un traumatisme en se tapant l'abdomen ou en chutant volontairement. La plupart, non seulement ne sont pas efficaces pour mettre fin à la grossesse, mais peuvent causer des dommages durables.

J'ai examiné beaucoup de ces femmes au bloc opératoire et j’ai trouvé des marques de traumatisme sur le col de l'utérus, causées par des objets tels que des bâtons.

Pour celles qui recourent à ces méthodes dangereuses, les conséquences incluent des hémorragies sévères, des septicémies (infection généralisée), des empoisonnements, des perforations utérines ainsi que des dommages à d'autres organes internes. Admises en urgence à l'hôpital, ces femmes peuvent nécessiter une transfusion sanguine, d'importantes opérations de chirurgie réparatrice ou une hystérectomie − retrait complet et irréversible de l'utérus.

Certaines femmes peuvent avoir recours à des méthodes relativement plus sûres, telles que l’usage de médicaments achetés au marché noir, mais le risque de complications n'en reste pas moins présent en raison de la mauvaise qualité des médicaments, d'un dosage incorrect, d'informations erronées ou d'une combinaison de deux ou trois de ces facteurs.

Les femmes qui se voient refuser un avortement médicalisé, peuvent, dans le pire des cas, se retrouver en danger de mort à la suite d’un avortement non médicalisé. En République démocratique du Congo, où l'avortement était fortement restreint sur le plan légal, Jean-Paul, médecin urgentiste, reste bouleversé par son expérience directe d'un tel cas. S'étant vue refuser des soins à l'hôpital de MSF où il travaillait, une jeune fille est revenue dans le coma après un avortement non-médicalisé et est décédée peu après.

Jugement moral et honte

Une femme peut espérer être enceinte un jour, mais pas forcément maintenant.

L'expérience de MSF dans les pays tels que la Colombie, la Grèce, le Mozambique et l'Afrique du Sud, pour n'en nommer que quelques-uns, montre la grande diversité des profils des femmes et des jeunes filles confrontées à une grossesse non désirée : femmes mariées et non mariées, avec ou sans enfants, jeunes filles encore scolarisées, citadines diplômées ou rurales avec un faible niveau d’instruction.

Certaines prenaient un moyen de contraception qui n'a pas fonctionné ou qui s’est trouvé indisponible. Certaines subissent une grossesse forcée ou sont tombées enceintes à cause de violences sexuelles. D'autres font face à des difficultés financières ou émotionnelles, avec ou sans partenaire, ni soutien de la famille. Certaines se sont retrouvées prises dans une crise humanitaire et ont dû fuir pour sauver leur vie.

Il peut y avoir autant de honte et de stigmatisation dans les circonstances qui ont causé une grossesse non désirée, que dans la perspective d’un avortement. Comme pour la jeune fille du quartier de Jean-Paul, cela signifie que les femmes doivent faire face, seules, à de nombreuses questions. À qui puis-je m’adresser ? Où puis-je aller pour me faire aider ? Quelles options s’offrent à moi ? Combien est-ce que ça va me coûter ? Est-ce que je vais avoir mal ? Qu'est-ce qui va m'arriver ? Et si je ne pouvais plus jamais avoir d'enfants ? Quelles seront les implications pour moi et ma famille si des gens s'en rendent compte ? 

J'avais la tête qui explosait, je me suis dit “Mon Dieu, qu'est-ce que je vais faire ?”

La plupart des femmes ont déjà réfléchi à leurs options et pris la décision avant de demander des soins. Certaines femmes peuvent demander plus d'informations avant de se décider. Notre rôle est d'écouter et de fournir le niveau approprié de soutien et d'information, en respectant leur décision sans la juger ni l'influencer.

La consultation avec un professionnel qualifié permet de s'assurer que la femme comprend les risques et les avantages que présente un avortement, qu'elle comprend en quoi consiste la procédure et qu'elle peut poser des questions.

Restrictions juridiques concernant l'avortement

Le fait que l'avortement soit toujours criminalisé dans la plupart des pays reste une préoccupation. Les preuves montrent clairement que le nombre d'avortements change peu lorsqu'il existe des restrictions légales. Au contraire, plus l'accès à l’avortement est restreint, plus il risque d’être dangereux. Lorsque l'avortement est légal et que des services médicaux sont disponibles, le nombre de décès et d'invalidités en résultant est considérablement réduit.

Face à l’évidence, certains pays ont reconsidéré leurs lois. En République démocratique du Congo, la loi a changé en avril 2018. Depuis, l'ensemble des structures médicales ont l'obligation d’assurer l'avortement pour les femmes victimes de viol ou d'abus sexuels, ou dont la grossesse présente un risque pour leur santé mentale ou physique. Le Mozambique a revu sa position quatre ans auparavant, en 2014, autorisant l'avortement gratuit pour toutes les femmes durant le premier trimestre de grossesse, et jusqu'à 24 semaines dans des circonstances particulières. Il doit être pratiqué par des professionnels qualifiés dans des structures agréées. Bien qu'une part importante de la population puisse rester opposée à l'avortement, comme c'est le cas au Mozambique, un assouplissement de la loi peut apporter un changement mesurable pour les femmes − comme Amanda. Elle pouvait désormais bénéficier d'une procédure pleinement médicalisée.

Obstacles dans le système de santé

La libéralisation et la décriminalisation de l'avortement constituent des étapes importantes, mais elles ne garantissent pas l'accès à un avortement médicalisé.

De nombreux systèmes de santé répondent de façon trop lente et inadaptée au changement du cadre légal. Au Mozambique, les directives pour un avortement médicalisé n'ont été définies qu'en 2017. L'opposition institutionnelle, la résistance des personnels de santé et le manque de connaissances des décideurs sont autant de facteurs qui entravent la mise en place de services d'avortement médicalisé, la conséquence est que de nombreuses femmes ne savent toujours pas comment accéder à ce soin.

En Colombie, l'avortement a fait l'objet d'une importante dépénalisation il y a douze ans. Cependant, dans les villes portuaires de Buenaventura et de Tumaco, MSF a été confrontée à une forte méconnaissance du statut réel de l'avortement. Les membres du personnel soignant qui auraient dû être préparés à pratiquer ce type de soins, ne savaient même pas qu'il faisait partie de leurs responsabilités.

Pour les femmes ou les jeunes filles confrontées à une grossesse non désirée, il peut s'avérer difficile de surmonter la forte résistance du personnel médical, aboutissant parfois à un refus de soins.

Ils vous disent “Revenez dans quelques semaines” ou “Allons dans le service de psychologie pour voir si vous êtes vraiment sûre.”

Les entraves peuvent être d'ordre administratif. À Athènes, où MSF aide les migrantes, les demandeuses d'asile et les réfugiées à accéder à des interruptions de grossesse médicalisées dans le système de santé publique, les femmes doivent s'inscrire sur une liste d'attente de plus de quatre semaines, uniquement pour obtenir un premier rendez-vous, auquel succèdent d'autres rendez-vous avec des professionnels de santé, en particulier des médecins. Certaines patientes rencontrent d'autres obstacles car elles n'ont pas leur carte de sécurité sociale ou ne sont pas assistées par un traducteur pendant la consultation.

En Grèce, la limite légale est fixée à douze semaines de grossesse, donc les femmes doivent entreprendre une véritable course contre la montre pour pouvoir mettre un terme à leur grossesse, en raison des nombreux obstacles sur leur parcours.

Simplifier l'accès des patientes

L'interruption de grossesse est une procédure médicale qui peut être effectuée de manière sûre et efficace par voie médicamenteuse (« avortement médicamenteux ») ou encore par une procédure mineure sous anesthésie locale (« avortement par aspiration », ou AMV). Quelle que soit la méthode utilisée, le risque de complication est inférieur à une injection de pénicilline.

L’avortement médicamenteux requiert la prise de deux médicaments, la mifépristone et le misoprostol, soit cinq comprimés au total. Les femmes privilégient généralement cette méthode car elle est moins invasive, elle peut débuter en soins ambulatoires et se terminer dans l'intimité du domicile.

Ces services ne sont pas nécessairement fournis par un médecin ; les sages-femmes et les infirmières peuvent pratiquer ces deux méthodes d'avortement à l'hôpital et dans les centres de santé, à condition qu'elles aient reçu la formation requise.

Dans les régions où les services de santé sont insuffisants, les professionnels de santé pratiquant l'avortement pourraient grandement bénéficier d'une aide supplémentaire − davantage de formation, de soutien institutionnel, de conseil et de supervision. À Rustenburg, en Afrique du Sud, cela constitue une part importante du travail de Kgaladi Mphahlele, infirmier responsable des interruptions de grossesse pour MSF. Le service de santé du district s'engage à fournir des services d'avortement médicalisé, mais le personnel peut avoir des questions sur les bonnes méthodes et le protocole à appliquer.

Certains ont besoin de soutien moral pour faire face au jugement et aux stigmatisations de leurs collègues. D’autres, bien que conscients de l'importance de cette procédure médicale, doivent braver leurs a priori sur l'avortement. L’entraide entre collègues joue donc un rôle important.

Permettre l’accès à l’avortement médicalisé

L'avortement médicalisé comprend un ensemble de services de santé essentiels : la prise en charge des complications post-avortement, l'interruption de grossesse dans un cadre médicalisé et la prescription d'un moyen de contraception. Ces services doivent être fournis à temps, dans un cadre fiable, confidentiel, compétent et bienveillant. Ils doivent être pratiqués par des personnes correctement formées.

La contraception et l'avortement médicalisé vont de pair dans la stratégie de réduction des grossesses non désirées, des avortements non médicalisés et des décès maternels. Accroître l'accès aux moyens de contraception modernes est un levier essentiel pour réduire les grossesses non désirées ou imprévues, et les avortements ou naissances non planifiées qui en découlent souvent. Toutefois, la contraception à elle seule ne constitue pas une solution suffisante.

MSF travaille avec son personnel de santé, les communautés locales, les ministères de la Santé et autres organismes de santé non gouvernementaux afin d'améliorer l'accès aux moyens de contraception, aux soins post-avortement et à l'avortement médicalisé pour les femmes et jeunes filles privées d'accès aux soins ou prises dans une crise humanitaire.

La femme a le droit de décider si elle souhaite être mère ou non, à ce moment précis.

Les grossesses non désirées et l'avortement non médicalisé ont des conséquences graves sur les femmes et les jeunes filles vivant dans les pays à faibles revenus ou affectés par un conflit dans lesquels MSF intervient. Les conséquences se font également sentir pour leurs familles et leurs amis, le personnel soignant − y compris MSF − et leur communauté de manière générale. En tant qu'organisation médicale et humanitaire, MSF reste engagée à dispenser des services d'avortement médicalisé afin de réduire ces souffrances évitables − et souvent négligées.

Au lieu de jugement, une femme a besoin de soins de santé qui respectent la raison pour laquelle elle s'est manifestée, s'assurer qu'elle peut parler avec un professionnel qualifié ; et lui fournir des soins d'avortement de haute qualité.