Chirurgie: opérer sur le terrain

Lors de conflits armés, la chirurgie est souvent la seule activité médicale possible auprès des populations civiles. Les chirurgiens interviennent dans des conditions souvent difficiles et avec des moyens parfois très limités.

Au cœur des crises, l'arrêt des approvisionnements, la dégradation ou la disparition d'une partie de l'équipement, voire la défection du personnel médical, et donc les contraintes  matérielle et humaine de répondre aux besoins d'une crise, impliquent une intervention bien éloignée des conditions habituelles de travail des chirurgiens.

Sur les programmes à moyen terme, l'activité chirurgicale concerne surtout la formation de chirurgiens locaux. Une évaluation initiale complète et précise est absolument indispensable. Elle permet aux équipes d'établir une description exhaustive des conditions d'exercice du personnel pour construire et planifier le programme.

Activités principales

• Traumatologie
• Chirurgie obstétrique/césarienne

Traumatologie et césarienne, urgence chirurgicale : sauver des vies

Malgré l’absence de matériel et de personnel qualifié, à proximité des lignes de front ou dans les zones totalement privées d’accès aux soins, la chirurgie est une activité essentielle pour la survie des patients. Qu’ils aient été blessés par des explosions, par des tirs ou simplement victimes d’accident, ils nécessitent une prise en charge dans les plus brefs délais, car bien souvent, le transfert vers d’autres les hôpitaux est très difficile voire impossible. Assister les accouchements des futures mamans, notamment les cas compliqué par césarienne, constitue une part importante des prises en charge chirurgicales par les équipes MSF.

Les salles d’opérations ne sont pas nécessairement dans des bâtiments en dur : les équipes logistiques peuvent être amenées à monter des structures gonflables (par exemple l’unité chirurgicale à déploiement rapide), des tentes ou un bloc opératoire dans des containers comme cela a été le cas en Haïti, au Kenya ou en Syrie plus récemment.

Chez MSF, on est confronté à presque tous les aspects de la chirurgie. De la chirurgie générale, beaucoup d’orthopédie. De la traumatologie, avec des blessures par balle ou par machette. De la chirurgie plastique, en général assez simple mais avec des greffes de peau. De l’obstétrique, avec des césariennes.

Une économie de geste et de moyens

En urgence comme pour les programmes à moyen terme, l'équipe chirurgicale, et en particulier le chirurgien, commence toujours par dresser un bilan exhaustif de la structure hospitalière, de l'équipement et des ressources humaines locales. L'éclairage est également un souci majeur. La plupart du temps, les équipes sont amenées à opérer à la lumière du jour, ou doivent se contenter d'une simple lampe dont l'ampoule est parfois remplacée par le phare d'une voiture. Lorsque le matériel d'opération manque ou est inutilisable, les chirurgiens apportent tout le nécessaire sous forme de "kits" (nécessaires sanitaires d'urgences) préconçus et stockés à MSF logistique à Bordeaux. Le kit "chirurgie 300 interventions" par exemple, permet d'ouvrir une mission chirurgicale dans une zone de conflit et assumer 300 interventions majeures en un mois dans une structure hospitalière de 100 lits. Leur utilisation obéit à une règle fondamentale : toute introduction de matériel - comme de procédure - risque de bousculer un équilibre précaire.

L'apport de matériel doit donc être mûrement réfléchi en fonction de la capacité de l'équipe locale à l'intégrer dans sa pratique. La même attention est nécessaire pour le choix des fils de suture et les chirurgiens n'utilisent que ceux qui sont indispensables. Moins ils sont nombreux, plus il est facile de gérer les achats, l'approvisionnement et leur utilisation par le personnel local. En général, huit fils différents suffisent. Pour ces deux aspects, l'économie de geste et de moyens est la règle essentielle à observer.

Asepsie, décontamination, stérilisation

Avant tout acte opératoire, les équipes chirurgicales doivent s'assurer de l'asepsie, la décontamination et la stérilisation du matériel et des lieux. Pour apprécier le niveau d'asepsie, une observation attentive des gestes du personnel local est indispensable. De même, les équipes analysent soigneusement les procédés de décontamination du sol, des plans de travail, du linge opératoire et des instruments.

Contexte post-opératoire

Dans des conditions particulièrement précaires, la survie du malade dépend essentiellement de l'attention de la famille, s'il en a. Mais d'une manière générale, le nombre, la qualification du personnel local et surtout sa motivation ont un impact considérable sur la qualité des résultats. Les équipes veillent à prendre le temps, surtout au début, de comprendre comment sont faits les pansements, comment sont distribués les médicaments, si les perfusions tiennent la nuit et prennent soin de donner des recommandations acceptables pour le personnel.