Eswatini: Covid-19 in einem Land mit einer HIV/TB-Doppel-Epidemie

Der MSF-Einsatzleiter vor Ort spricht über die Herausforderungen für sein Team im Umgang mit Covid-19 in einer Umgebung mit hohen HIV- und TB-Raten sowie darüber, wie wichtig das Anpassen der Behandlungsansätze ist, um das Risiko für die gefährdetsten Personen zu minimieren.

Eswatini hat weltweit die höchste HIV-Rate. Fast ein Drittel der Erwachsenen ist HIV-positiv. Zudem leidet das Land unter einer Tuberkulose(TB)-Epidemie, wobei etwa 70 Prozent aller TB-Erkrankten auch mit HIV infiziert sind.

Obendrein wurde am 14. März die erste Person positiv auf Covid-19 getestet und seitdem ist die Zahl der Fälle täglich gestiegen. 

Auch wenn noch unklar ist, wie sich Covid-19 bei HIV-Infizierten auswirkt, weiss man bereits, dass Menschen mit chronischen Erkrankungen und Immunschwäche einem höheren Risiko ausgesetzt sind. Da TB eine Krankheit ist, die wie Covid-19 die Lunge befällt, ist es wahrscheinlich, dass letztere bei TB-Patientinnen und -Patienten einen schwereren Verlauf mit schlimmeren Komplikationen nimmt.

Ärzte ohne Grenzen/Médecins Sans Frontières (MSF) bekämpft die HIV/TB-Doppel-Epidemie in Eswatini seit 2007. Der Einsatzleiter vor Ort, Dr. Bernhard Kerschberger, spricht über die Herausforderungen für sein Team im Umgang mit Covid-19 in einer Umgebung mit hohen HIV- und TB-Raten sowie darüber, wie wichtig das Anpassen der Behandlungsansätze ist, um das Risiko für die gefährdetsten Personen zu minimieren. 

Besteht für Menschen mit HIV und TB ein grösseres Risiko durch Covid-19?

Wir sind immer noch dabei, das Virus und die Krankheit zu verstehen. Derzeit liegen uns nicht genügend Beweise vor, um sagen zu können, ob Covid-19 bei stabilen HIV-Patientinnen und  Patienten mit geschwächtem Immunsystem einen anderen Verlauf nimmt als bei der übrigen Bevölkerung. Menschen mit einer fortgeschrittenen HIV-Infektion, die niedrige CD4-Werte (Immunabwehrzellen) und eine hohe Virenlast aufweisen oder keine antiretrovirale Behandlung erhalten, gelten jedoch allgemein als infektionsanfälliger und müssen sich besonders vor dem Coronavirus schützen.

Wir haben bislang nicht viel Erfahrung mit der Behandlung von Covid-19 bei TB-Infizierten, aber es ist sehr wahrscheinlich, dass sie im Falle einer Infektion einem höheren Risiko ausgesetzt sind und die Behandlungsaussichten wegen der Lungenschädigung schlechter sind.

Es ist wichtig, dass Personen mit TB, einer hohen HI-Virenlast oder sonstigen Koinfektionen eine Ansteckung mit Covid-19 um jeden Preis verhindern. Wir arbeiten daran, die Ansteckungsgefahr von Risikopatientinnen und -patienten zu verringern, indem wir die Art und Weise, wie wir sie behandeln – unsere sogenannten Behandlungsansätze – ändern.

Was ändert Ärzte ohne Grenzen bei der Behandlung von HIV/TB-Patientinnen und  Patienten genau?

Wir sind dabei, unsere Behandlungsansätze anzupassen. In Eswatini arbeiten wir seit vielen Jahren mit einem gemeindebasierten Behandlungsansatz, damit Menschen in ländlichen Gegenden einen besseren Zugang zu medizinischer Versorgung erhalten. Um das Kontaktrisiko der Patientinnen und Patienten zu verringern und Aufenthalte in Gesundheitszentren und öffentlichen Verkehrsmitteln auf ein Minimum zu reduzieren, bringen wir die Versorgung nun sogar noch näher zu ihnen nach Hause. 

Zu den gefährdetsten Personen zählen diejenigen mit multiresistenter (multi-drug-resistant, MDR) TB. Um sie zu schützen, verwenden wir ab sofort ein neues Verfahren namens Video Observed Therapy (VOT). Patientinnen und Patienten, die bei der Medikamenteneinnahme bislang (gemäss Behandlungsprotokoll) von einem Gemeindemitglied oder Gesundheitshelfer überwacht wurden, filmen sich dabei nun mit einem Smartphone. Die Smartphones, auf denen eine sichere App installiert ist, über die das Video an das Gesundheitspersonal geschickt werden kann, stellen wir bereit. Das Gesundheitspersonal prüft das Video und kontaktiert die Patientin oder den Patienten bei Problemen oder wenn es kein Video erhalten hat. Zurzeit behandeln wir 40 Menschen mit MDR-TB, die meisten davon werden die VOT verwenden.

Des Weiteren haben wir eine kleine mobile TB-Klinik mit einem Fahrer und einer Pflegefachfrau eingerichtet, mit der wir für Untersuchungen zu den MDR-TB-Patientinnen und  Patienten hinfahren und ihnen Lebensmittel und neue Medikamente bringen. Davor mussten Patienten ihre Lebensmittel und Arzneimittel in den Gesundheitszentren abholen. 

Die meisten unserer stabilen HIV-Patientinnen und  Patienten mit unterdrückter Virenlast erhalten nun genug antiretrovirale Arzneimittel für sechs Monate, sodass sie nicht jeden Monat das Gesundheitszentrum aufsuchen müssen. Patienten mit TB oder anderen chronischen Krankheiten geben wir Medikamente für ein bis drei Monate ab, je nach Gesundheitszustand der Person und Verfügbarkeit der Arzneimittel. Ärzte ohne Grenzen bietet zudem neu bei Bedarf psychologische Betreuung und behandlungsbegleitende Gespräche sowie medizinische Beratung durch Ärzte am Telefon an. Der von der Regierung landesweit verordnete teilweise Lockdown zwang uns dazu, unsere Präventionsmassnahmen, wie mobile HIV-Teststationen an Events, Arbeitsstätten und Gemeindeversammlungen, auszusetzen. Stattdessen konzentrieren wir uns nun auf die Verteilung von HIV-Selbsttest und instruieren die Menschen in der Anwendung. 

Haben Sie Angst vor Engpässen bei HIV- und TB-Medikamenten im Land?

HIV- und TB-Patientinnen und Patienten brauchen Medikamente für längere Zeiträume, um Behandlungsunterbrechungen zu verhindern, wodurch sie anfälliger für eine Ansteckung mit Covid-19 wären. Die Gesundheitsbehörden und medizinischen Dienstleister sind sehr bemüht, den Bedarf bestmöglich abzuschätzen, um Engpässe zu verhindern. Letztlich geht es darum, Bedarf und Verfügbarkeit in Einklang zu bringen und Versorgungslücken zu vermeiden. Ärzte ohne Grenzen schliesst einige dieser Lücken, indem wir Arzneimittel für MDR-TB-Behandlungen und andere opportunistische Infektionen bereitstellen. Wenn der Lockdown jedoch anhält und die internationalen Beschränkungen des Güterverkehrs bestehen bleiben, könnte dies die Medikamenteneinfuhr aus dem Ausland beeinträchtigen. So kommen zum Beispiel viele Generika aus Indien. Dies wäre äusserst besorgniserregend und muss um jeden Preis verhindert werden.

Ist damit zu rechnen, dass COVID-19 Auswirkungen auf die HIV/TB-Epidemie haben wird?

In der jetzigen Phase des Ausbruchs ist es noch zu früh, um dies sagen zu können. Wir machen uns aber natürlich Sorgen, dass jegliche Art von Einschränkungen der Gesundheitsversorgung oder des Zugangs zu medizinischer Behandlung zu Verschlimmerungen und mehr Todesfällen bei Menschen mit HIV, TB oder anderen chronischen Erkrankungen führen könnten. Covid-19 könnte die HIV/TB-Epidemie auch langfristig beeinflussen. Eswatini hat lange dafür gekämpft, die Zahl der HIV-Neuinfektionen zu senken und das internationale 90-90-90-Ziel – min. 90 Prozent der Menschen kennen ihre HIV-Diagnose, min. 90 Prozent der HIV-Positiven bekommen eine antiretrovirale Behandlung, min. 90 Prozent davon weisen eine unterdrückte Virenlast auf – zu erreichen. Wenn die hierfür nötigen medizinischen Strategien nicht aufrechterhalten werden können, kann es passieren, dass diese Errungenschaften wieder verloren gehen. Es ist daher wichtig, dass die grundlegenden Präventions-, Test- und Behandlungsmassnahmen erhalten bleiben, um zu gewährleisten, dass Menschen, die Tests oder Behandlungen benötigen, die Möglichkeit dazu haben.

Die Zahl der Patientinnen und Patienten, die mit einer HIV-Behandlung begonnen haben, ist im April in den von Ärzte ohne Grenzen unterstützten Kliniken gegenüber dem Vorjahreszeitraum um 64 Prozent von 44 auf 16 Patienten zurückgegangen. Das ist der tiefste Monatswert in den vergangenen vier Jahren. Da wir unsere Tätigkeit vor Ort aufgrund der Lockdown-Massnahmen zurückfahren mussten, konnten wir im April 46 Prozent weniger HIV-Selbsttestkits verteilen als im Vorjahr (298 gegenüber 162).

Welche kurzfristigen Auswirkungen dies haben wird, wissen wir nicht, längerfristig könnte es jedoch zu einem echten Problem werden. 

Welches sind Ihre Hauptsorgen in Bezug auf Covid-19 und die Massnahmen Eswatinis?

Die möglichen Auswirkungen von Covid-19 auf das Gesundheitssystem sind in Eswatini – wie überall auf der Welt – eine der grössten Sorgen. Wir sehen, dass viele Länder mit modernen Gesundheitssystemen Schwierigkeiten haben, und das, obwohl sie nicht gleichzeitig mit einer HIV/TB-Epidemie zu kämpfen haben. 

Eine weitere Sorge sind die indirekten Auswirkungen von Covid-19, insbesondere die sozioökonomischen Folgen. Die meisten Menschen hier sind arm und leben in ländlichen Gegenden. Das ist ein Grund für die hohe TB-Rate, da Menschen, die in ärmeren Bedingungen mit vielen anderen Personen auf engem, schlecht durchlüftetem Raum wohnen, besonders häufig betroffen sind. Der tägliche Kampf gegen HIV und TB ist schon hart genug, doch mit den Covid-19-Eindämmungsmassnahmen wird den Erkrankten das Leben noch schwerer gemacht. Viele Menschen bringt Covid-19 zusätzlich in Not. Einige Patientinnen und Patienten haben uns bereits berichtet, dass sie nicht genug zu essen haben oder ihre Strom- und Wasserrechnung nicht bezahlen können.

Welches sind die grössten Herausforderungen?

Eine Herausforderung besteht auf jeden Fall darin, eine Strategie gegen Covid-19 zu finden, die das Gesundheitssystem nicht langfristig beeinträchtigt. Man kann nicht immer die Strategien der westlichen oder asiatischen Länder übernehmen. Für die Bevölkerung Eswatinis sind die Voraussetzungen ganz andere, so sind viele verletzlich Menschen auf tägliche Löhne angewiesen, weshalb die Social-Distancing-Massnahmen und Bewegungseinschränkungen ihnen Schwierigkeiten bereiten.

Den Zugang zur Gesundheitsversorgung aufrechtzuerhalten wird ebenfalls eine der Herausforderungen sein. Sowohl die Versorgung chronischer Leiden als auch die Notfallversorgung leiden bereits unter den Covid-19-Massnahmen. Mit der täglich wachsenden Zahl neuer Covid-19-Infizierten werden die Kapazitäten an Spitalbetten bereits strapaziert. 

Stigmata und Angst erschweren die medizinische Versorgung zusätzlich. Es gibt Berichte von Gesundheitsmitarbeitenden, die sich aus Angst vor dem Coronavirus nicht um ihre Patientinnen und Patienten kümmern wollten. Man kann ihre Angst nachvollziehen, wenn nicht genügend Schutzausrüstung, Material und Ressourcen verfügbar sind, um Menschen sicher behandeln zu können. Die Engpässe sind überall auf der Welt dieselben, bei einem Wettlauf um Ausrüstung hätten aber wohl die Ärmsten am Ende das Nachsehen.

Was muss Ihrer Meinung nach geschehen?

Die Gesundheitsbehörden Eswatinis haben schnell gehandelt und Massnahmen ergriffen, um das Infektionsrisiko von Risikogruppen zu senken und Spitäler, das Gesundheitspersonal und die nötigen Mittel vorzubereiten, damit Menschen mit Covid-19-Verdacht in den Gesundheitszentren behandelt werden können. Bei verschiedenen Gesundheitsversorgern herrscht eine grosse Bereitschaft, die Covid-19-Massnahmen zu unterstützen und wenn diese gut koordiniert werden, dann können Engpässe schnell identifiziert und beseitigt werden.

Es ist wichtig, die besonderen Bedürfnisse der Menschen, die hier leben, zu berücksichtigen, um zu gewährleisten, dass die negativen Auswirkungen auf deren Gesundheit und den Zugang zur Gesundheitsversorgung so gering wie möglich bleiben, damit das Land seine Errungenschaften im Kampf gegen die HIV/TB-Doppel-Epidemie bewahren kann.